- 発熱・かぜ外来 問診票
- 発熱がなくても、咳やのどの症状がある方はこちらをご記入ください。
- 一般外来 問診票
- かぜ症状以外の方こちらをご記入ください。
- 事故・労災 問診票 (準備中)
-
労災
通勤中、仕事中のケガは労働災害扱いとなりますので、こちらの問診票に詳しくご記入ください。事故
保険会社に当院を受診する旨ご連絡のうえで受診してください。 - インフルエンザワクチン
- こちらは65歳未満の方用の予診票です。
65歳以上の方は、予診票が異なりますので受付にてお渡しいたします。
TEL. 048-485-6788
FAX. 048-485-6787
労災
通勤中、仕事中のケガは労働災害扱いとなりますので、こちらの問診票に詳しくご記入ください。
事故
保険会社に当院を受診する旨ご連絡のうえで受診してください。