発熱・かぜ外来　問診票
発熱がなくても、咳やのどの症状がある方はこちらをご記入ください。
一般外来　問診票
かぜ症状以外の方こちらをご記入ください。
事故・労災　問診票　（準備中）

労災
通勤中、仕事中のケガは労働災害扱いとなりますので、こちらの問診票に詳しくご記入ください。

事故
保険会社に当院を受診する旨ご連絡のうえで受診してください。

インフルエンザワクチン
こちらは65歳未満の方用の予診票です。

65歳以上の方は、予診票が異なりますので受付にてお渡しいたします。